SURAT IZIN PRAKTEK PSIKOLOG KLINIS (SIPPK)

Dasar Hukum
No Keterangan File
1

Permenkes Nomor 45 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Psikologis Klinis.

2

Perbup Sampang Nomor 1 Tahun 2022 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Sampang Nomor 60 Tahun 2020 TentangPendelegasian Kewenangan Di Bidang Perizinan Dan Rekomendasi Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu Dan Tenaga Kerja.

Persyaratan


No Persyaratan
1 KTP Asli
2 Rekomendasi dari Organisasi Profesi
3 Surat Tanda Registrasi (STR) Asli
4 Ijazah Terakhir
5 Surat Keterangan Sehat Terbaru
6 Surat Keterangan dari Tempat Kerja
7 Foto

No Persyaratan
1 KTP Asli
2 Rekomendasi dari Organisasi Profesi
3 Surat Tanda Registrasi (STR) Asli
4 Ijazah Terakhir
5 Surat Keterangan Sehat Terbaru
6 Surat Keterangan dari Tempat Kerja
7 Foto
8 Surat Ijin yang Lama

No Persyaratan
1 KTP Asli
2 Rekomendasi dari Organisasi Profesi
3 Surat Tanda Registrasi (STR) Asli
4 Ijazah Terakhir
5 Surat Keterangan Sehat Terbaru
6 Surat Keterangan dari Tempat Kerja
7 Foto

No Persyaratan
1 SIP / SIK Asli
2 Surat Pernyataan Pencabutan SIP / SIK (Bermaterai)
3 Surat keterangan Berhenti Bekerja dari Atasan (Puskesmas : Kapus, RS : Direktur, Klinik : Penanggung Jawab), Jika Sarana Kesehatan merupakan milik sendiri maka yg disertakan adalah Surat Pernyataan Bahwa tempat tersebut sudah tidak beroperasi
4 KTP
Sistem Mekanisme dan Prosedur
Jangka Waktu Penyelesaian

5 (lima) hari kerja

Biaya / Tarif

Gratis

Produk Layanan
No Keterangan
1 SIPPK
Form Download
No Nama Dokumen Action
1

SURAT PERNYATAAN KECUKUPAN SKP

Helpdesk